2540 0
Нет каких-либо достаточных доказательств в пользу или против теста на скрытую кровь в стуле или сигмоидоскопии, как эффективном скрининговом тесте на рак прямой кишки у асимптоматичных пациентов. Нет также поводов прерывать эту форму скрининга, если она уже проводится, либо отказывать в ней пациентам, которые на этом тесте настаивают. Врачу рекомендуется предложить скрининг лицам в возрасте 50 лет и старше с известными факторами риска на рак прямой кишки.Тяжесть страданий
Рак прямой кишки - вторая по встречаемости причина смерти в Соединенных Штатах, он же занимает второе место как причина смертности - 150 тысяч новых случаев в год и 61 тысяча смертей в год. В среднем клинически диагносцированные раки отнимают у своих жертв 6-7 лет жизни. По оценкам, 10-летнее выживание отмечается у 74% пациентов с локализованным поражением, у 34% лиц с местными метастазами и только у 5% с обширными метастазами .Наряду с высокой смертностью рак прямой кишки является еще очень тяжелым заболеванием; резекции, колоноскопии, химиотерапия и облучение связаны с огромными неудобствами для пациента и изменением его жизненных привычек. Основные факторы риска рака прямой кишки включают семейный анамнез рака прямой кишки, polyposis col раковый синдром в семье, поражение эндометрия, яичников, грудной железы; наличие в анамнезе хронического язвенного колита, аденоматозных полипов или предшествовавшего рака прямой кишки.
Эффективность скрининговых тестов
Основным скрининговым тестом на определение рака прямой кишки у асимптоматичных пациентов является мануальное проктологическое обследование выявление скрытой крови в стуле и сигмоидоскопия. Пальцевая проверка прямой кишки имеет ограниченное применение как скрининговый тест на рак прямой кишки. Длина пальца всего 7-8 см, т. е. он не всегда достает до слизистой прямой кишки, длина которой составляет 11 см. Считается, что всего 10% раков прямой кишки можно пальпировать мануально.Второй вариант скрининга - это определение скрытой крови в стуле. Положительная реакция на картонку, пропитанную гваяком -, наиболее употребительная форма такого теста, может сигнализировать о наличии кровотечений из предраковых аденом и раков прямой кишки на раннем этапе. Гваяковый тест может дать также ложно-положительные результаты: потребление пищи, содержащей пероксидазу соединения железа, содержание в пище веществ, вызывающих раздражение желудка, таких, как салицилаты и другие антивоспалительные агенты, также могут дать ложно-положительные результаты неоплазии.
Желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть и по другим поводам, а не только в связи с аденомами прямой и ободочной кишки или раком, например, геморрой, воспаление дивертикула, язва двенадцатиперстной кишки. В результате при выполнении теста на скрытую кровь в стуле у асимптоматичных лиц большинство положительных результатов на самом деле в отношении неоплазии ложно-положительны.
Если тест на выявление скрытой крови в стуле проводится на группах асимптоматичных пациентов в возрасте старше 50 лет, положительное прогностическое значение для карцином составляет всего 5-10% и для аденом 30%. Это большая доля ложно-положительных результатов бросает тень на всю процедуру в связи с неудобствами, расходами и временными осложнениями, связанными с последующими диагностическими тестами - такими, как введение бария клизмой и колоноскопия.
Тест на скрытую кровь в стуле может также упустить случаи, особенно небольшие аденомы и злокачественные изменения в прямой кишке, которые не дают кровотечения либо кровоточат лишь время от времени. Для того, чтобы дать стойкий положительный результат на картонку, пропитанную гваяком, ежедневная потеря крови должна составлять около 20 мл. Другие случаи ложно-отрицательных результатов включают разбросанное распределение крови в стуле, антиоксиданты, такие, как аскорбиновая кислота, которые мешают реагентам дать правильную реакцию, задержка в анализе проб стула.
Чувствительность сохраняемых слайдов можно улучшить за счет их дегидратации, но это увеличивает также число ложно-положительных реакций. Точная чувствительность теста на скрытую кровь в стуле у асимптоматичных лиц неизвестна; имеющиеся в отдельных работах данные 50-92% основаны на изучении лиц с известными злокачественными заболеваниями прямой кишки и их нельзя применять относительно всего населения.
Чувствительность у асимптоматичных лиц определяется от 20-25% в одних исследованиях (которые методологически были построены не так, чтобы могли правильно определять чувствительность) до 75% по предварительным данным работ, которые выполняются в настоящее время.
В качестве наиболее чувствительного и специфического теста определения скрытой крови в стуле предложено использовать «хемоквант» - тест количественного определения гемоглобина в стуле, предложенный фирмой «Смит Клайн Дайегностикс, Саннивейл». Он не только дает количественную информацию, но и менее подвержен наличию пероксидазы в пище, условиям хранения пробы, гидратации, аскорбиновой кислоте и кровотечению из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Однако повышенная чувствительность по крови может отразиться на снижении специфичности по определению неоплазии. Помимо этого, тест значительно дороже, чем обычные гваяковые картонки. Поскольку однозначные критерии определения оптимального теста еще не выработаны, можно сказать, что тест «хемоквант» не годится для широкого использования в клинике.
Третьим способом определения колоноректального рака является сигмоидоскопия . Скрининг с помощью сигмоидоскопии у асимптоматичных больных позволяет выявлять 1-4 случая рака на 1000 обследований. Однако чувствительность и диагностический результат этой формы скрининга очень зависят от типа используемого инструмента, то ли это жесткий сигмоидоскоп (25 см), то ли короткий (35 см) гибкий сигмоидоскоп с волоконной оптикой, то ли длинный (60 или 65 см) гибкий сигмоидоскоп с волоконной оптикой.
Поскольку только 30% раков прямой кишки происходят в 20 дистальных сантиметрах кишки и только 50-60% в сигмовидной кишке или дистально к ней, длина сигмоидоскопа непосредственным образом влияет на обнаружение рака. Жесткий сигмоидоскоп со средней длиной введения около 20 см позволяет обследовать только участки, лежащие как раз над соединением сигмовидной кишки с прямой, т. е. позволяет обнаружить всего 25-30% раков прямой кишки. В то же время гибкий сигмоидоскоп длиной 35 см позволяет увидеть 50-75% сигмовидной кишки.
Более длинные приборы длиной 60 или 65 см могут достичь проксимальный конец сигмовидной кишки в 80% всех исследованиях и таким образом обнаружить 50-60% всех раков прямой кишки. Недавно была проверена возможность введения гибкого сигмоидоскопа длиной 105 см в условиях осмотра домашним врачом, однако пока непонятно, действительно ли повышенная длина позволит заметно увеличить число выявления предраковых или злокачественных поражений.
Сигмоидоскопия может дать также «ложно-положительные» результаты , прежде всего при определении полипов, которые обычно во время жизни пациента злокачественными не становятся. Данные вскрытий показали, что 10-33% пожилых людей имели к моменту смерти полипы в прямой кишке, но только 2-3% - раки прямой кишки. В зависимости от типа аденоматозного полипа 5-40% становятся злокачественными причем этот процесс занимает в среднем 10-15 лет.
Таким образом, можно сделать вывод, что большинство асимптоматичных пациентов, у которых при рутинной сигмоидоскопии были обнаружены полипы прямой кишки, так и останутся с полипами, которые в течение их жизни не разовьются в злокачественные образования. Для таких лиц профилактические меры, которые обычно следуют за обнаружением полипа (например, биопсия, полипэктомия, частые колоноскопии - процедуры дорогие, неприятные для пациента и потенциально опасные), похоже, не дают какого-либо заметного клинического эффекта.
Эффективность раннего обнаружения
По-видимому, лица, у которых рак прямой кишки был диагносцирован на ранней стадии, живут дольше, чем лица с запущенной болезнью. 10-летний срок выживания составляет 74% у лиц с локализованными поражениями (А или В по Дьюксу), 36% для раковых заболеваний с местными метастазами (С по Дьюксу) и 5% для обширных метастазов (D по Дьюксу).В то же время мало информации относительно того, насколько продолжительность наблюдения и наблюдение в условиях заданного результата сказываются на этих показаниях, а также относительно того, действительно ли асимптоматичные лица, у которых болезнь была обнаружена при скрининге, имеют более низкую смертность, чем в тех случаях, когда болезнь проявилась уже симптомами.
В настоящее время проводятся два контрольных исследования в Соединенных Штатах и три дополнительных контрольных работы в Европе, которые, как ожидается, предоставят необходимую информацию прежде всего по определению скрытой крови в стуле. Однако окончательные результаты станут известны только через несколько лет.
Часто приводят ссылки на рандомизированную контрольную работу по мультифазным обследованиям, из которой следует, что скрининг с помощью сигмоидоскопа может снизить смертность от рака прямой кишки. Лиц, принимавших участие в этом исследовании, уговаривали раз в год подвергнуться многопрофильному обследованию, лиц в контрольной группе ни к чему подобному не побуждали.
В числе многих профилактических мер в этом многоаспектном обследовании лицам в возрасте 40 лет и старше предлагали провести обследование жестким сигмоидоскопом. После 16-годичного наблюдения исследователи обнаружили, что в группе, в которой проводилось обследование, была значительно снижена смертность от рака прямой кишки, вполовину уменьшились случаи злокачественного поражения дистальной части кишечника, увеличилось число локализованных опухолей и снизилось количество летальных случаев.
Авторы советовали, однако, с осторожностью интерпретировать эти результаты, поскольку в исследовании не ставилась задача конкретно установить эффект сигмоидоскопии, а скорее проводилась просто многоаспектная проверка здоровья. Помимо этого, вопрос о роли сигмоидоскопии встал недавно снова, когда анализ данных показал очень небольшую разницу между исследованными и контрольными группами, одна из которых исследовалась с помощью сигмоидоскопии и где определялись показатели обнаружения и удаления полипов.
В пользу сигмоидоскопии приводят также результаты двух больших скрининговых программ. В обеих работах было показано, что лица, которых периодически обследовали жестким сигмоидоскопом, обнаруживали меньший прогресс заболевания и лучшие данные выживания, нежели лица с раком прямой кишки, который типичен для общей популяции. В одной программе было осуществлено 21 150 первичных обследований и 92 650 последующих сигмоидоскопии, частота рака прямой кишки в ней оказалась 85%, а в общей массе популяции в этом штате 65,66.
Однако участников этих исследований брали не на рандомизированной основе, и их изначально нельзя сравнивать со средними показателями населения в смысле риска рака прямой кишки. Поскольку ни в одной из этих работ не было контрольных групп, трудно с уверенностью делать вывод, что благоприятный клинический результат, наблюдаемый в этом исследовании, действительно следует отнести на счет сигмоидоскопического скрининга, а не на счет методологических моментов программы скрининга, либо состава ее участников. В недавно опубликованных работах были высказаны и другие соображения, критикующие методологию упомянутых исследований.
Важным соображением, которым нужно руководствоваться, оценивая эффективность сигмоидоскопического скрининга, является потенциальный ятрогенный риск , присущий этой процедуре. Осложнения при сигмоидоскопии у асимптоматичных пациентов довольно редки, но они могут оказаться серьезными. При использовании жесткого сигмоидоскопа в одном случае на 5-7 тысяч бывают перфорации. Хотя по гибкой сигмоидоскопии данных меньше, осложнения здесь встречаются также редко, как при жесткой сигмоидоскопии или еще реже.
Даже если скрининг дает эффект в смысле снижения смертности от рака прямой кишки, имеется мало информации относительно того, каков оптимальный возраст, когда следует начинать скрининг или с какой частотой его следует проводить. Теоретически положительный эффект должен увеличиваться, начиная с возраста 50 лет, поскольку частота раковых заболеваний прямой кишки с этой поры удваивается каждые семь лет.
При отсутствии прямых сведений по имеющимся работам была сделана попытка оценить эффективность различных процедур скрининга, используя математические модели; в одном таком исследовании высказано предположение, что задержка с началом скрининга на 10 лет (т. е. начинать в 50, а не в 40 лет) для лиц с семейным анамнезом рака прямой кишки приводит к снижению эффективности на 5-10%.
В том же исследовании подсчитывается, что продление интервала скрининга до 3-5-летнего вместо ежегодного даст сохранение эффективности обнаружения рака у лиц с семейным анамнезом рака прямой кишки на уровне 70-90%. Еще в одном модельном исследовании было обнаружено, что интервал в два-три года позволяет обнаружить 95% полипоидных поражений диаметром больше 13 мм.
Американское раковое общество рекомендует проводить ежегодную пальцевую проктологическую проверку для всех взрослых, начиная с 40-летнего возраста, и определять скрытую кровь в стуле, начиная с 50 лет; с 50-летнего же возраста рекомендуется также каждые 3-5 лет проводить сигмоидоскопию. Сходные рекомендации были опубликованы Национальным раковым институтом, Американской гастроэнтерологической ассоциацией, Американским обществом желудочно-кишечной эндоскопии и другими группами.Канадский комитет не упоминает сигмоидоскопию, но рекомендует ежегодно проводить тест на, выявление скрытой крови в стуле для лиц повышенной группы риска старше 45 лет. Другие эксперты по вопросам массовых периодических проверок здоровья высказываются против рутинной сигмоидоскопии, но выступают за тест на скрытую кровь в стуле каждые два года в возрасте 40-50 лет и затем ежегодно.
Обсуждение
Важным моментом, лимитирующим эффективность скрининга рака прямой кишки, является необходимость выдерживать условия тестирования пациентом и врачом. Пациенты могут не выдерживать теста на определение скрытой крови в стуле по целому ряду причин, однако все же этот тест для них проще, чем сигмоидоскопия. Хотя введение гибкого инструмента с волоконной оптикой сделало эту процедуру более приемлемой для больного, процедура эта остается неудобной, малоприятной и дорогой, поэтому многие пациенты склонны избегать данного теста.В недавнем исследовании, в котором были включены пациенты в возрасте старше 50 лет, оказалось, что только 13% человек высказывали пожелание подвергнуться сигмоидоскопии после того, как их информировали, что тест надо будет повторять каждые 3-5 лет. Среди причин, по которым пациенты отказывались от теста, чаще всего упоминали стоимость (31 %), дискомфорт (12%), опасения (9%).
В одном исследовании, где сигмоидоскопия рекомендовалась повторно, только 31 % согласился на эту процедуру, в то время, как в эти годы сигмоидоскопия была типична для данного теста. Лишь 6-12% соглашались на процедуру. Врачи также неохотно выполняют эту процедуру на асимптоматичных больных.
Было показано, что типичный домашний врач, у которого имеется 3 тысячи активных пациентов (треть из них старше 50 лет) должен был бы выполнять ежедневно до пяти сигмоидоскопии в качестве первоначального скрининга и два раза для последующего тестирования. К тому же обследования, в которых используется более эффективный длинный (60 или 65 см) гибкий сигмоидоскоп, занимают больше времени и требуют большего навыка, чем более короткий инструмент.
Другим лимитирующим фактором является цена. Хотя соотношение расходов на скрининг с теми экономическими преимуществами, которые дает эффективный метод определения рака прямой кишки предметом рассмотрения данной главы не является, все же следует отметить, что расходы, связанные с массовым выполнением теста на скрытую кровь в стуле и сигмоидоскопию, весьма значительны. Одно только исследование с помощью гибкого сигмоидоскопа стоит от 100 до 200 долларов.
Программа рутинного использования сигмоидоскопии и теста на определение скрытой крови в стуле для всех жителей Соединенных Штатов старше 50 лет (т. е. больше 62 миллионов человек) обошлась бы стране более чем в миллиард долларов только прямых расходов. Есть и другие подсчеты, согласно которым только выполнение скрининга тестом «хемокульт» (фирма «Смит Клайн Дайегностикс», Саннивейл, Калифорния) ежегодно выльется в сумму от 500 миллионов до 1 миллиарда долларов.
Выполнение скрининговых тестов на большой части населения Америки было бы оправдано, если бы скрининг позволял предотвратить заболеваемость и смертность от рака прямой кишки, но убедительных доказательств в пользу этого пока нет. Подытоживая аргументы за и против скрининга асимптоматичных пациентов по поводу рака прямой кишки, нельзя утверждать, что такой скрининг значительно снижает смертность от этого заболевания, следует дождаться завершения проводимых в настоящее время клинических исследований.
При отсутствии однозначных доказательств широкое распространение скрининга асимптоматичных пациентов на полипы или рак прямой кишки представляется преждевременным. Необходимо иметь в виду и те технические трудности, с которыми столкнулось бы выполнение теста на определение скрытой крови в стуле и сигмоидоскопии на больших массах населения Соединенных Штатов, и активное неприятие теста и объем расходов на выполнение скрининга и последующие наблюдения.
Наконец, нельзя сбрасывать со счетов и возможные нежелательные последствия массового тестирования, в частности, ложно-положительные результаты, которые заставляют дополнять тест дорогими и небезопасными диагностическими процедурами. Скрининг лиц, относящихся к группе риска по раку прямой кишки, может быть клинически оправданным, но прямых доказательств его положительного эффекта также нет.
Клиническое вмешательство
В настоящее время нет достаточных доказательств, которые однозначно свидетельствовали бы за или против выполнения теста на определение скрытой крови в стуле или сигмоидоскопии как эффективном скрининговом тесте на рак прямой кишки у асимптоматичных пациентов. В то же время не существует и убедительных основании, чтобы прекратить проводить такую форму скрининга, если она уже практикуется, или отказывать в нем лицу, которое хотело бы выполнить тест.С клинической точки зрения целесообразно предложить подобный скрининг лицам старше 50 лет, у которых имеются ближайшие родственники с раковыми заболеваниями прямой кишки, либо в собственном анамнезе уже были раковые заболевания эндометрия, яичников, груди, предшествовавшее воспалительное поражение кишечника, аденоматозные полипы, рак прямой кишки.
Этих пациентов необходимо проинформировать о современных взглядах медиков на преимущества и риски определения скрытой крови в стуле и сигмоидоскопии, а также на недостаточную определенность в этом вопросе. При проведении теста на скрытую кровь в стуле надо придерживаться рекомендаций относительно диеты, сбора пробы и ее хранения. Сигмоидоскопию должны выполнять опытные врачи.
При выборе подходящего инструмента следует руководствоваться опытом исследователя и удобством пациента. Оптимальные интервалы выполнения скриниговых тестов на рак прямой кишки неизвестны и оставляются на усмотрение врача. Для всех лиц, у которых в семейной анамнезе имеются polyposis coli или раковый синдром, рекомендуется периодически выполнять колоноскопию.
Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
В чем заключается скрининг рака толстой кишки?
Скрининг рака толстой кишки заключается в периодическом проведении эндоскопического следования толстой кишки либо всего населения определенного возраста (обычно от 50 до 65-70 лет), либо у лиц с признаками следов крови в кале, что выявляется при помощи специальных анализов.
Скрининг рака толстой кишки не только способен выявить опухоль в начальной стадии, но и предотвратить рак.
Известно, что рак толстой кишки развивается из полипов толстой кишки (разрастание слизистой кишки в виде выроста на ножке, либо на широком основании). Выявление и удаление полипов при помощи колоноскопа препятствует развитию рака толстой кишки и обеспечивает его профилактику.
Какими методами можно выявить рак толстой кишки?
Рак толстой кишки можно заподозрить при изменении работы кишечника (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота), появлении кровотечения из прямой кишки, боли животе, похудании, анемии, изменении размера или формы кала. Обычно эти признаки развиваются на достаточно поздней стадии развития опухоли.
Для раннего выявления опухоли могут использоваться специальные анализы, распознающие невидимую для глаза примесь крови к калу. Диагноз обычно подтверждается при колоноскопии – осмотре внутреннего просвета толстой кишки при помощи гибкого оптического прибора – колоноскопа, вводимого в организм через задний проход.
Какие есть разновидности проб на скрытую кровь?
Традиционным и недорогим способом выявления скрытой крови в кале являются бензидиновая и гваяковая пробы. Эти методы позволяют выявить очень небольшие примеси крови к калу, но могут часто становиться положительными не только при наличии внутреннего кровотечения, но и при употреблении мяса.
Поэтому перед проведением такой пробы за 3 суток необходимо исключить из рациона мясо, печень и все продукты, содержащие железо (яблоки, болгарский перец, шпинат, фасоль, зеленый лук).
Разработано ряд новых более сложных и дорогих тестов, позволяющих снизить количество ложно-положительных результатов и избежать ограничений в питании накануне теста, однако они пока не распространены в Беларуси.
Какую пользу приносит скрининг рака толстой кишки?
Во многих исследованиях показано, что проведение скрининга рака толстой кишки при помощи тестов на скрытую кровь, сигмоскопии или тотальной колоноскопии позволяет существенно снизить риск смерти от рака толстой кишки.
Что надо знать о скрининге рака толстой кишки?
Если у Вас нет наследственной предрасположенности к раку толстой кишки, и вы хотите предупредить его развитие, Вам рекомендуется проходить колоноскопию в возрасте 50 и 60 лет.
Другим способом скрининга может быть ежегодная проверка кала на скрытую кровь, начиная с 50 лет при выполнении колоноскопии при положительных результатах анализа.
Если у вас имеется несколько кровных родственников, заболевших раком толстой кишки в молодом возрасте, Вам обязательно требуется проводить регулярное колоноскопическое исследование.
Кажется крайне подходящим кандидатом для скрининга. Прогноз после лечения намного лучше на ранней стадии болезни, а последовательность «полип-карцинома» предлагается как благоприятная возможность для профилактики рака путем лечения предракового заболевания. Идеальный скрининговый метод исследования должен выявлять большинство опухолей при отсутствии большого числа ложноположительных результатов, т.е. метод должен иметь высокую чувствительность и специфичность. К тому же он должен быть безопасным и допустимым в популяции, которую предлагается подвергнуть скринингу.
При раке толстой кишки наиболее широко используемый метод - анализ кала на скрытую кровь, основанный на гваяковой кислоте (анализ, который обнаруживает пероксидазоподобную активность гематина в кале). Поскольку эта активность определяется величиной прохождения гемоглобина через ЖКТ, кровотечения из верхних отделов будут обнаруживаться с меньшей вероятностью, чем кровотечения из ободочной кишки. С другой стороны, ложноположительные результаты могут быть вызваны потреблением животного гемоглобина или овощей, содержащих пероксидазу, и диетические ограничения необходимы для подтверждения минимально положительных результатов. К тому же из-за периодической природы кровотечения из опухоли чувствительность метода составляет только 50-70% .
Обнаруживаемые при скрининге рака толстой кишки опухоли с большей вероятностью находятся на ранней стадии, чем уже проявляющиеся симптомами, но это не доказывает того, что скрининг полезен. Даже улучшение выживаемости у пациентов, опухоли у которых обнаружили с помощью скрининга, неубедительно, потому что скринингу обязательно присущи системные ошибки. Эти ошибки имеют три составляющих - отбор, длительность и задержку.
Ошибка отбора возникает из-за тенденции людей, соглашающихся на скрининг, осознавать себя в чрезвычайной степени здоровыми, таким образом, атипичная популяция воспринимается как целое. Ошибки длительности показывают тенденцию скрининга рака толстой кишки выявлять несоразмерное число раковых опухолей с медленным ростом, которые поэтому имеют хороший прогноз. Ошибка задержки возникает из-за времени между периодом обнаружения рака с помощью скрининга и периодом, когда диагноз устанавливается у пациента, не подвергавшегося скринингу рака толстой кишки. Поскольку выживаемость отмеряется от момента установления диагноза, скрининг рака толстой кишки приближает момент, когда диагноз установлен, поэтому время выживаемости удлиняется без обязательного изменения момента наступления смертельного исхода.
Из-за этих системных ошибок эффективность может быть оценена только путем сравнения летальности от болезни в популяции, подвергающейся скринингу рака толстой кишки, с идентичной популяцией, не подвергавшейся скринингу. Это было сделано в виде хорошо продуманных рандомизированных контролируемых исследований, а для колоректаль- ного рака в трех исследованиях с использованием анализа кала на скрытую кровь сообщали о данных летальности.
Первое из них было проведено в Миннесоте и показало существенное в 33% снижение связанной с с ежегодным анализом кала на скрытую кровь и существенным в 21% снижением в группе со скринингом раз в два года. Однако это исследование было проведено на волонтерах, так что оно не является истинным популяционным исследованием. Кроме того, для анализа использовали регидратированный Haemoccult, который не является крайне специфичным, что привело к большому числу пациентов, подвергшихся с отрицательным результатом.
Ноттингемское строгое популяционное рандомизированное исследование включало 150 251 человек в возрасте 45-74 лет и проводилось с 1981 по 1991 г. . На первом этапе анализ был выслан 75 253 пациентам, из которых 53,4% его провели. Анализ был положительным у 906 (2,1%), а из них у 104 (11%) была обнаружена карцинома (46%, уровень доказательности А). Тем, кто выполнил анализ, был предложен дополнительный скрининг с 2-летним интервалом, и было обнаружено еще 132 случая рака (37%, уровень доказательности А). В целом было диагностировано 893 раковых опухоли в исследуемой группе, из которых 26% были обнаружены с помощью скрининга рака толстой кишки, 28% проявились через некоторое время, а 46% возникло у пациентов, которые отвергли анализ. При среднем времени наблюдения 7,8 года, 360 пациентов в исследуемой группе умерли от рака толстой кишки (в сравнении с 420 в контрольной). Это показывает существенное (на 15%) снижение совокупной летальности (отношение вероятностей 0,85, 95% доверительный интервал 0,74-0,98). Почти идентичное исследование было проведено в Фунене, Дания, и показало крайне схожие результаты - снижение летальности на 18% . Практически нет сомнений, что скрининг рака толстой кишки на основе анализа кала на скрытую кровь может снизить летальность от рака толстой кишки, хотя и незначительно при проведении в общей популяции, в будущем необходимо по увеличить комплаентность и повысить чувствительность и специфичность скринингового метода.
Поскольку 70% раковых опухолей и крупных аденом находят в пределах дистальных 60 см толстой кишки, гибкая сигмоскопия предлагается как скрининговый метод. Также получены убедительные данные, что это более чувствительный метод, чем анализ кала на скрытую кровь. В многоцентровом рандомизированном исследовании Империальный фонд исследования рака (Великобритания) изучал возможность использования гибкой сигмоскопии в качестве скринингового метода, но корреляция результатов метода и летальности до сих пор неизвестна. Другим подходом для повышения качества скрининга служит исследование стула на мутации ДНК, относительно которых известно, что они появляются при раке толстой кишки. Это было бы высокоспецифичным, но необходимо, чтобы анализ был способен определять мутации в некотором числе генов, поскольку отсутствует единственная генетическая мутация, общая для всех видов рака. Однако исследователям удалось установить мутации в генах АРС, р53 в образцах кала, полученных от пациентов с раком толстой кишки, поэтому исследования нескольких соответствующих генетических мутаций образца кала не так уж невозможны.
НАБЛЮДЕНИЕ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА
Пациенты с высоким риском рака толстой кишки не подходят для стратегий популяционного скрининга рака толстой кишки, описываемых выше, поскольку анализы не обладают достаточной чувствительностью. Однако другая важная группа, включающая больных, имеющих аденоматозные полипы, существенно оспаривает применение колоноскопии. На основании этих причин рекомендуют классифицировать пациентов как имеющих низкий, средний или высокий риск рецидива аденомы. В категории низкого риска (те, кто имеют одну или две аденомы менее 1 см в диаметре) не рекомендуют диспансерное наблюдение или рекомендуют колоноскопию раз в 5 лет; в группе среднего риска (3-4 аденомы более 1 см в диаметре) - колоноскопию каждые 3 года; в группе высокого риска (5 или более мелких аденом или 3 и более, по крайней мере, одна из которых более 1 см в диаметре) пациентам следует проводить колоноскопию через год. Пока что эти рекомендации основываются на не очень убедительных данных, однако они представляют крайне благоразумный подход и широко приняты в Великобритании.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургЭффективность скрининга с помощью теста на скрытую кровь в кале подтверждена в нескольких специальных исследованиях.
Так, например, исследование, проведенное в штате Миннесота (США), в которое были включены 48 000 человек, показало, что ежегодное тестирование на скрытую кровь в кале снижает смертность от рака толстой кишки на 33%. В группе, в которой скрининг проводился 1 раз в 2 года, смертность снизилась на 21%.
Длительное наблюдение в течение 18 лет выявило снижение заболеваемости раком толстой кишки в опытных группах. Заболеваемость снизилась на 20% и 17% в группах, в которых скрининг проводился ежегодно и 1 раз в 2 года, соответственно.
Необходимо отметить, что для подтверждения диагноза 80% тест-положительных больных подверглись колоноскопии, сигмоидоскопии или рентгенографии с двойным контрастированием.
В исследовании, проведенном в Финляндии, 62 000 человек были распределены на контрольную и опытную группы. Участникам последней группы в течение 13 лет в 1 раз в 2 года проводилось тестирование на скрытую кровь. Через десять лет смертность от рака толстой кишки снизилась в опытной группе на 18%.
Исследования показали, что тест на скрытую кровь положителен в среднем у 1-5% людей, из них в 2-10% случаев выявляется рак, а у 20-30% – аденоматозные полипы толстой кишки.
Сигмоидоскопия
Данных об эффективности сигмоидоскопии для скрининга рака толстой кишки, основанных на специальных исследованиях, нет. Однако результаты эмпирических исследований указывают на то, что сигмоидоскопия, скорее всего, снижает смертность от рака толстой кишки. Два исследования показали, что риск смерти от рака дистального отдела ободочной и прямой кишки статистически достоверно снижен (на 70-90%) у лиц, которым было проведено 1 и более сигмоидоскопических исследований.
В многоцентровом исследовании, проведенном в штате Юта (США), было показано статистически достоверное (на 44 –47%) снижение смертности от рака толстой кишки среди населения, в котором проводился сигмоидоскопический скрининг.
Необходимо отметить, что выявление аденоматозного полипа или рака в сигмовидной или прямой кишке служило показанием для колоноскопии.
На основании этих исследований можно предположить, что регулярный сигмоидоскопический скрининг людей в возрасте старше 50 лет, скорее всего, может привести к снижению смертности от рака дистальных (нижних) отделов толстой кишки.
Данных об эффективности колоноскопии и рентгенографии с контрастированием для скрининга рака толстой кишки нет. Однако в настоящее время проводятся исследования, предварительные результаты которых указывают на преимущество колоноскопического скрининга над сигмоидоскопией.
В исследовании, в котором участвовали 3 120 ветеранов войны старше 60 лет, преимущественно мужчины (97%), в 10,5% колоноскопия выявила аденоматозные полипы диаметром более 10 мм, аденоматозные полипы с выраженной дисплазией, ворсинчатые опухоли и рак.
Вероятность выявления доброкачественных и злокачественных опухолей в проксимальном (верхнем) отделе толстой кишки была статистически достоверно выше у лиц, у которых были диагностированы опухолевые образования в дистальных (нижних) отделах толстой кишки. Однако половина больных, у которых были обнаружены те или иные опухолевые образования в проксимальных отделах толстой кишки, не имели опухолей в сигмовидной и прямой кишке.
В результате колоноскопического скрининга у 5,6% американцев в возрасте старше 50 лет были выявлены доброкачественные и злокачественные образования толстой кишки. Важно отметить, что у 46% людей, у которых были обнаружены те или иные образования в проксимальных отделах толстой кишки, сигмовидная и прямая кишка не были поражены.
Применение колоноскопии для скрининга рака толстой кишки только у людей, у которых сигмоидоскопия выявила в дистальной кишке опухолевые образования, приведет к тому, что около половины всех опухолей, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки, не будут выявлены.
Этот факт ставит под сомнение целесообразность использования сигмоидоскопии для скрининга рака толстой кишки.
Использование комбинации двух методов: сигмоидоскопии и теста на скрытую кровь – привело лишь к небольшому и статистически недостоверному улучшению выявляемости новообразований толстой кишки.
Ранняя диагностика рака толстой кишки имеет важное прогностическое значение, определяющее результаты лечения. Своевременно выявленная опухоль толстой кишки, на I - II стадии позволяет существенно увеличить пятилетнюю выживаемость после операции, т.е. добиться радикального эффекта - полного выздоровления.
Бытующее мнение, что рак толстой кишки, это приговор на современном этапе не соответствует действительности. Об этом свидетельствуют не только данные статистики, но и мой личный опыт, и опыт моих коллег. При этом своевременно выявленные полипы толстой кишки при регулярном наблюдении и удалении полипов (полипэктомии) позволяет значительно уменьшить вероятность возникновения рака кишечника.
В связи с этим, первой и самой важной задачей скрининга рака толстой кишки является определение групп риска, у которых вероятность возникновения рака выше, т.е. так называемые предраковые заболевания.
Второй задачей, является определить алгоритм диагностических исследований, позволяющих выявить новообразования толстой кишки на ранних этапах.
Безусловно, что колоноскопия, является наиболее информативным методом ранней диагностики рака толстой кишки, полипов и других предраковых заболеваний, но как мы, подчеркивали выше, существуют определенные сложности и ограничения для массового проведения этого обследования. Важным этапом для скрининга рака толстой кишки, является разработка лабораторных методов исследования.
Идеальный скрининговый метод исследования должен выявлять большинство опухолей при отсутствии большого числа ложноположительных результатов, т.е. метод должен иметь высокую чувствительность и специфичность. К тому же он должным быть безопасным и доступным пациентам, которым предлагается подвергнуть скринингу.
Биохимические методы скрининга
При колоректальном раке наиболее широко используемый метод - анализ на СКК (агализ кала на скрытую кровь - Haemoccult), основанный на гваяковый кислоте (анализ, который обнаруживает пероксидазную активность гематина в кале). Недостаток метода - кровотечения из верхних отделов желудочно - кишечного тракта обнаруживаются с меньшей вероятностью, чем с толстой кишки. Ложноположительные результаты могут быть вызваны потреблением мяса, овощей, содержащих пероксидазу, т.е. необходимы строгие диетические ограничения для подтверждения минимально положительных результатов. К тому же из-за периодичности кровотечения из опухоли чувствительность метода составляет всего 50 - 70 %.
Иммуноферментные тесты для выявления скрытой крови в кале (анализ кала на скрытую кровь).
Наиболее доступным иммунохимическим методом для определения скрытой крови в кале является тест «ColonView Hb, Hb/Hp” финской кампании BioHit . Это современный метод выявления скрытой крови в кале и отвечает всем требованиям для скрининга рака толстой кишки. Тесты «ColonView Hb и Hb/Hp» на скрытую кровь в стуле - это визуальный иммунохроматографический экспресс - тест для качественного обнаружения гемоглобина человека (Hb) и гемоглобин - гаптоглобинового комплекса (Hb/Hp)в образцах кала.
- нет необходимости в соблюдении строгой диеты
- тест можно проводить самостоятельно, в домашних условиях
- высокая точность теста (исследования показали, что трехкратное использование теста повышает чувствительность до 100 %, а чувствительность уже при однократном применении составляет 96 %).
При этом точность иммунохимического теста для определения скрытой крови в кале значительно выше, чем другие тесты, используемые для ранней диагностики рака толстой кишки.
Чувствительность теста «ColonView Hb и Hb/Hp» составляет 95 - 97 %, а специфичность 96 %. Это очень высокий показатель и в достаточной степени отвечает требованиям скрининга колоректального рака в группах риска. Точность теста «ColonView Hb и Hb/Hp» возрастает при трехкратном использовании. Результаты исследований показали, то, что относительная чувствительность увеличивается по мере увеличения количества последовательных тестов, а относительная специфичность немного снижается.
Табл. Чувствительность и специфичность теста «ColonView Hb и Hb/Hp».
Проведение скрининга рака толстой кишки при помощи теста «ColonView Hb и Hb/Hp» ежегодно позволяет, определить пациентов, нуждающихся в эндоскопических методах диагностики (сигмоскопия, колоноскопия), кроме того, сочетание теста с эндоскопическими методами диагностики (колоноскопия, фиброколоноскопия), позволяет выявить новообразования кишечника на ранних стадиях.
1. Этап - определение групп риска с высокой вероятностью развития рака толстой кишки
- Кишечное кровотечение с изменением характера стула и частоты дефекации (частый, жидкий стул, запоры), проявляющееся больше 1 месяца (пациенты в любом возрасте).
- Изменения характера стула (запоры, диарея, без кишечного кровотечения, проявляющиеся больше 1 месяца (пациенты старше 60 лет).
- Длительное кишечное кровотечение, без выраженных проктологических жалоб - боли в заднем проходе, припухлость, зуд, жжение, выпадение геморроидальных узлов (пациенты старше 60 лет)
- Определяемое опухолевое образование в брюшной полости (в любом возрасте)
- Опухолевое образование, определяемое при ректальном осмотре (в любом возрасте)
- Анемия (железодифицитная) неясной этиологии
- Возраст старше 40
- Длительно протекающие воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона
- Пациенты с семейным анамнезом по раку толстой кишки, диффузным семейным полипозом, множественными полипами толстой кишки
- Пациенты, перенесшие рак яичников, рак шейки матки, рак молочной
- Перенесенные операции на желудке и желчном пузыре (резекция желудка, гастрэктомия, ваготомии, холецистэктомия).
Этим пациентам необходимо проведение теста «ColonView Hb и Hb/Hp», либо эндоскопическое обследование толстой кишки (видеоколоноскопия, фиброколоноскопия).
2. Этап - при положительном тесте «ColonView Hb и Hb/Hp», обязательном является проведение эндоскопического обследования толстой кишки (видеоколоноскопии, фиброколоноскопии).
Поскольку до 70 % раковых опухолей и полипов толстой кишки, выявляют пределах сигмовидной кишки до 60 см, то в качестве скрининга также может использоваться также ректороманоскопия, гибкая сигмоскопия.
Ваше здоровье - в Ваших руках! Ежегодное проводимое применение теста на скрытую кровь, в частности теста «ColonView Hb и Hb/Hp», для ранней диагностики рака толстой кишки, позволит Вам в дальнейшем избежать более серьезных проблем (как минимум хирургической операции, и не факт, что она окажется радикальной, т.к. решающую роль играет стадия процесса от I до IV). Ведь до 5 лет доживают только 62 % прооперированных пациентов с 3 стадией рака толстой кишки, в этой связи крайне важно выявить онкопроцесс на раннем этапе.