>

Абсолютные кардиологические противопоказания к оперативному вмешательству. Противопоказания при проведении наркоза

С помощью разных видов наркоза, врачи хирурги могут проводить длительные и сложные оперативные вмешательства, при которых пациент не чувствует никаких болевых ощущений. Перед проведением любой операции необходимо провести полное обследование больного, для того чтобы выявить противопоказания к наркозу.

Основные противопоказания к проведению общего наркоза

Общий наркоз может быть трех видов: парентеральный (внутривенный), масочный или эндотрахеальный и комбинированный. При проведении общего наркоза, пациент находится в состоянии глубокого медикаментозного сна и не ощущает боли. Тем пациентам, которым нельзя применять этот вид обезболивания, врач анестезиолог подбирает другую анестезию или же лечащий врач старается вылечить их консервативными методами.

Врач-анестезиолог принимает решение о виде наркоза для пациента

Ниже представлен список заболеваний, при которых категорически запрещено проводить общий наркоз:

  1. Заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как:
  • острая и хроническая сердечная недостаточность;
  • нестабильная стенокардия, или стенокардия напряжения;
  • острый коронарный синдром или инфаркт миокарда в анамнезе;
  • врожденные или приобретенные пороки митрального и аортального клапанов;
  • атриовентрикулярная блокада;
  • мерцательная аритмия.
  1. Болезни почек и печени – являются запретом для парентерального и комбинированного общего наркоза, среди них:
  • острая и хроническая печеночная или почечная недостаточность;
  • вирусные и токсические гепатиты в стадии обострения;
  • цирроз печени;
  • острый пиелонефрит;
  • гломерулонефрит.
  1. Очаги инфекции в организме. При возможности, операцию нужно отложить до полного излечивания инфекции. Это могут быть абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление на коже.
  2. Заболевания дыхательной системы, такие как ателектаз, пневмония, обструктивный бронхит, эмфизема и дыхательная недостаточность. Также противопоказанием является кашель при ОРВИ, вследствие ларингита или трахеита.
  3. Терминальные состояния, сепсис.

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются противопоказанием к наркозу

Также выделяют группу противопоказаний, касающуюся деток до года. В нее входят такие болезни:

  • рахит;
  • спазмофилия;
  • вакцинация, проведенная на протяжении двух недель до операции;
  • гнойные болезни кожных покровов;
  • детские вирусные заболевания (краснуха, ветрянка, корь, паротит);
  • повышенная температура тела без установленной причины.

Противопоказания к спинальной и эпидуральной анестезии

Спинальная и эпидуральная анестезия – разновидность регионарного обезболивания. При спинальной анестезии врач вводит анестетик прямо в спинномозговой канал, на уровне между 2 и 3 поясничными позвонками. При этом он блокирует чувствительные и двигательные функции ниже уровня инъекции. При проведении эпидуральной анестезии, анестетик вводится в эпидуральное пространство, то есть, не доходя до структур спинномозгового канала. Обезболивается при этом участок тела, который иннервируется нервными корешками, проходящих в месте инъекции.

При спинальной и эпидуральной анестезии препарат вводится в спинномозговой канал

Противопоказания к проведению этих методов регионарной анестезии:

  • Инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции.
  • Аллергия на местные анестетики.

Если у пациента в анамнезе были эпизоды отека Квинке или анафилактического шока, возникшие после применения местного анестетика, данный вид обезболивания категорически противопоказан!Сколиоз средней или тяжелой степени тяжести. При этой патологии технически сложно выполнить данную процедуру и выявить место для инъекции.

  • Отказ больного. При проведении оперативных вмешательств с использованием эпидуральной или спинальной анестезии, пациент находится в сознании. Он не засыпает во время операции. И бывают случаи, когда люди боятся таких оперативных вмешательств.
  • Сниженное артериальное кровяное давление. При гипотонии проводить эти виды обезболивания опасно, так как есть риск развития коллапса.
  • Нарушение свертываемости крови. При гипокоагуляции данный вид анестезии может привести к развитию внутреннего кровотечения.
  • Мерцательная аритмия и атриовентрикулярная блокада третьей степени.

Противопоказания к проведению местной анестезии

При проведении местной анестезии, анестетик вводится локально в зону планируемой операции. Этот вид обезболивания чаще всего используется в анестезиологии. Его также применяют в хирургии, при вскрытии абсцессов и панарициев, иногда – при гинекологических и абдоминальных операциях, когда есть строгие противопоказания к другим методам обезболивания.

Местная анестезия используется на том участке тела, который будет оперирован

Местную анестезию нельзя использовать в таких случаях:

  1. При аллергических реакциях на местные анестетики. Перед проведением местного обезболивания лучше сделать пробу на аллергию. Таким способом врач может спасти жизнь больного и обезопасить себя.
  2. При острой почечной недостаточности, так как эти препараты выводятся именно этим органом.
  3. При планировании длительной операции. Среднее время действия местного анестетика составляет 30-40 минут. При повторном введении препарата есть риск передозировки.

Перед проведением любого оперативного вмешательства необходимо провести полное лабораторное и инструментальное обследование пациента для выявления возможных противопоказаний к наркозу. При наличии противопоказаний, врач совместно с анестезиологом выбирает другой способ анестезии или же старается вылечить пациента консервативными методами.

Оценить состояние основных органов и систем организма больного (выявить сопутствующие заболевания).

Психологически подготовить пациента.

Провести общую соматическую подготовку.

По показаниям выполнить специальную подготовку.

Непосредственно подготовить больного к операции.

Первые две задачи решают во время проведения диагностического этапа. Третья, четвёртая и пятая задачи - компоненты под- готовительного этапа. Подобное разделение условно, так как подготовительные мероприятия часто проводят на фоне выполнения диагностических приёмов.

Непосредственную подготовку проводят перед самой операцией.

Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и оценка состояния основных органов и систем организма больного.

Постановка точного хирургического диагноза - залог успешного результата оперативного лечения. Именно точный диагноз с указа- нием стадии, распространённости процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объём хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждую особенность течения заболевания необходимо учесть. В хирургии XXI века практически все вопросы диагностики должны быть решены до начала операции, а во время вмешательства лишь подтверждаются заранее известные факты. Таким образом, хирург ещё перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, чётко представляет себе вид и особенности предстоящей операции. Стецюк В.Г. Пособие по хирургическим манипуляциям.-- М.: Медицина, 1996

Можно привести множество примеров, свидетельствующих о важности тщательного предоперационного обследования. Вот лишь один из них.

Пример. У больного диагностирована язвенная болезнь, язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Консервативная терапия в течение длительного времени не даёт положительного эффекта, показано оперативное лечение. Но такого диагноза для операции ещё не достаточно. Существует два основных типа оперативных вмешательств при лечении язвенной болезни: резекция желудка и ваготомия. Кроме того, есть несколько разновидностей как резекции желудка (по Бильрот-I, по Бильрот-II, в модификации Гофмейстера-Финстерера, Ру и т.д.), так и ваготомии (стволовая, селективная, проксимальная селективная, с различными видами дренирующих желудок операций и без них). Какое вмешательство выбрать для данного больного? Это зависит от многих дополнительных факторов, их необходимо выявить при обследовании. Следует знать характер желудочной секреции (базальной и стимулированной, ночной секреции), точную локализацию язвы (передняя или задняя стенка), наличие или отсутствие деформации и сужения выходного отдела желудка, функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки (нет ли признаков дуоденостаза) и пр. Если не учесть эти факторы и необоснованно выполнить определённое вмешательство, значительно снизится эффективность лечения. Так, у больного могут развиться рецидив язвы, демпинг-синдром, синдром приводящей петли, атония желудка и другие осложнения, иногда приводящие больного к инвалидности и требующие впоследствии сложных реконструктивных оперативных вмешательств. Только взвесив все выявленные особенности заболевания, можно правильно выбрать способ хирургического лечения.

Прежде всего, точная диагностика необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции и степени необходимости применения хирургического метода лечения (показания к операции).

После постановки диагноза хирург должен решить вопрос о том, не показана ли больному экстренная операция. Если такие показания выявлены, следует немедленно приступать к подготовительному этапу, при экстренных операциях занимающему от нескольких минут до 1-2 ч.

Основные показания к экстренной операции: асфиксия, кровотечение любой этиологии и острые заболевания воспалительного характера.

Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает её результат. При продолжающемся кровотечении, напри- мер, чем быстрее начато вмешательство и прекращена кровопотеря, тем больше шансов на спасение жизни больного.

В то же время в некоторых случаях необходима кратковременная предоперационная подготовка. Её характер направлен на стабилизацию функций основных систем организма, прежде всего сердечно-сосудистой, такую подготовку проводят индивидуально. Например, при наличии гнойного процесса, осложнённого сепсисом с тяжёлой интоксикацией и артериальной гипотензией, целесообразно в течение 1-2 ч провести инфузионную и специальную терапию, а лишь затем выполнить операцию.

В тех случаях, когда в соответствии с характером заболевания необходимости в экстренной операции нет, об этом делают соответствующую запись в истории болезни. Затем следует определить показания к плановому оперативному лечению.

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфик- сию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острыегнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).

В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.

Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:

* злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);

* стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

* механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, не- ущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.

Лечить больного, а не болезнь - один из важнейших принципов медицины. Наиболее точно он был изложен М.Я. Мудровым: «Не должно лечить болезнь по одному только её имени, а должно лечить самого больного: его состав, его организм, его силы». Поэтому перед операцией никак нельзя ограничиться исследованием только повреждённой системы или больного органа. Важно знать состояние основных жизненно важных систем. При этом действия врача можно разделить на четыре этапа:

Предварительная оценка;

Стандартный минимум обследования;

Дополнительное обследование;

Определение противопоказаний к операции.

Предварительная оценка

Предварительную оценку проводят лечащий врач и анестезиолог на основании жалоб, опроса по органам и системам и данных физикального обследования пациента. При этом, кроме классических методов обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение границ органов), можно использовать простейшие пробы на компенсаторные возможности организма, например, пробы Штанге и Генче (продолжительность максимальной задержки дыхания на вдохе и выдохе). При компенсации функций сердеч- но-сосудистой и дыхательной систем эта продолжительность должна быть не меньше 35 и 20 с соответственно.

После предварительной оценки перед любой операцией, вне зависимости от сопутствующих заболеваний (даже при их отсутствии), необходимо провести минимальный комплекс предоперационного обследования:

Клинический анализ крови;

Биохимический анализ крови (содержание общего белка, билирубина, активность трансаминаз, концентрация креатинина, сахара);

Время свёртывания крови;

Группа крови и резус-фактор;

Общий анализ мочи;

Флюорография органов грудной клетки (давность не более 1 года);

Заключение стоматолога о санации ротовой полости;

Осмотр терапевта;

Для женщин - осмотр гинеколога.

При получении результатов, укладывающихся в границы нормы, операция возможна. Если выявлены какие-либо отклонения, необхо- димо выяснить их причину и после этого решить вопрос о возможности выполнения вмешательства и степени его опасности для пациента.

Дополнительное обследование проводят при выявлении у пациента сопутствующих заболеваний или при отклонении от нормы результатов лабораторных исследований. Дополнительное обследование проводят для установления полного диагноза сопутствующих заболеваний, а также для контроля эффекта проводимой предоперационной подготовки. При этом можно использовать методы разной степени сложности.

В результате проведённых исследований могут быть выявлены сопутствующие заболевания, способные в той или иной степени стать противопоказаниями к выполнению операции.

Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения. Справочник медицинской сестры по уходу / под ред. Н.Р. Палеева,- М., Альянс - В, 1999

К относительным противопоказаниям относят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно. Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:

Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.

Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.

Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.

Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.

Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы.

Ожирение.

Сахарный диабет.

Наличие противопоказаний к операции не означает, что хирургический метод применять нельзя. Всё зависит от соотношения показаний и противопоказаний. При выявлении жизненных и абсолютных показаний операцию следует выполнять практически всегда, с теми или иными мерами предосторожности. В тех ситуациях, когда есть относительные показания и относительные противопоказания, вопрос решают в индивидуальном порядке. В последнее время развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии привело к тому, что хирургический метод используют всё чаще, в том числе и при наличии целого «букета» сопутствующих заболеваний.

Существует три основных вида предоперационной подготовки:

Психологическая;

Общая соматическая;

Специальная.

Операция - важнейшее событие в жизни больного. Решиться на такой шаг нелегко. Любой человек боится операции, так как в той или иной степени осведомлён о возможности неблагоприятных исходов. В связи с этим большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией. Лечащий врач должен доступно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства. Следует, не вникая в технические детали, рассказать о том, что планируется сделать, и как пациент будет жить и чувствовать себя после операции, изложить возможные её последствия. При этом во всём, безусловно, следует делать акцент на уверенности в благоприятном исходе лечения. Врач должен «заразить» больного определённым оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Огромную роль в психологической подготовке играет морально-психологический климат в отделении.

Для проведения психологической подготовки можно использовать фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.

Необходимо получить согласие больного на хирургическую операцию. Все операции врачи могут делать только с согласия пациента. При этом факт согласия фиксирует лечащий врач в истории болезни - в предоперационном эпикризе. Кроме того, в настоящее время необходимо, чтобы больной дал письменное согласие на операцию. Соответствующий бланк, оформленный по всем юридическим нормам, обычно вклеивают в историю болезни.

Выполнить операцию без согласия больного можно, если он находится без сознания или недееспособен, о чём должно быть заключение психиатра. В таких случаях имеют в виду операцию по абсолютным показаниям. Если больной отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении), и в результате этого отказа погибает, то юридически вины врачей в этом нет (при соответствующем оформлении отказа в истории болезни). Однако в хирургии существует неофициальное правило: если больной отказался от операции, выполнить которую было необходимо по жизненным показаниям, то в этом вино- ват лечащий врач. Почему? Да потому, что все люди хотят жить, и отказ от операции связан с тем, что врач не смог найти нужный подход к больному, подобрать правильные слова для того, чтобы убедить пациента в необходимости хирургического вмешательства.

В психологической подготовке к операции важный момент - беседа оперирующего хирурга с больным до операции. Пациент должен знать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хорошем физическом и эмоциональном состоянии хирурга.

Большое значение имеют взаимоотношения хирурга с родственниками больного. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близкие люди могут влиять на настроение пациента и, кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь.

При этом нельзя забывать, что сообщать родственникам информацию о болезни пациента в соответствии с законом можно только с согласия самого больного.

При необходимости проведения общей анестезии, должны учитываться в первую очередь противопоказания к наркозу. Это должен знать каждый человек, которому предстоит перенести операцию. Анестезиологическое обеспечение позволяет хирургам проводить длительные вмешательства любой сложности, не доставляя при этом пациенту физических страданий.

Однако наличие у человека каких-либо заболеваний, запрещающих использование наркоза, делает его применение, а значит, и проведение хирургического вмешательства проблематичным. В таких случаях специалисты часто переносят плановую операцию на более поздний период и назначают пациенту лечение, позволяющее стабилизировать его состояние.

В современной медицинской практике применяется несколько разновидностей анестезии: общая, эпидуральная, спинальная и местная. Каждая из них имеет свои показания и противопоказания к применению, которые врачи-анестезиологи всегда учитывают прежде, чем подбирать больному наркоз.

Общая анестезия и противопоказания к ней

Применение наркоза общего действия позволяет погрузить пациента в глубокий , во время которого он не будет ощущать боли от осуществляемых специалистом хирургических манипуляций. Этот вид анестезии используется при проведении операций любой сложности на органах брюшной полости, сердце, головном и спинном мозге, крупных кровеносных сосудах, при удалении злокачественных новообразований, ампутации конечностей и т. д. Несмотря на широкий спектр применения, такой наркоз имеет массу противопоказаний.

Для взрослых людей использование общей анестезии во время хирургических операций запрещено при наличии у них:

В педиатрической практике при хирургическом лечении детей младше 1 года существуют свои противопоказания к наркозу общего действия. Маленьким пациентам применение этого вида анестезии запрещено при:

  • гипертермии неустановленного происхождения;
  • вирусных болезнях (краснухе, ветряной оспе, паротите, кори);
  • рахите;
  • спазмофилическом диатезе;
  • гнойных поражениях на поверхности кожи;
  • недавно проведенной вакцинации.

Использование общего наркоза при наличии противопоказаний

Общий наркоз сложно назвать безвредным, так как он оказывает системное воздействие на организм и способен спровоцировать у человека серьезные осложнения в работе сердечно-сосудистой системы, вызвать тошноту, головную боль и прочие неприятные симптомы. Но не нужно бояться его, если специалист-анестезиолог, несмотря на наличие противопоказаний, допустил пациента к операции.

Опытному врачу под силу свести к минимуму вред от воздействия общего наркоза на организм, поэтому больному можно и нужно довериться ему и ни о чем не беспокоиться. Отказ от операции может повлечь за собой более плачевные последствия, чем действие наркоза.

Вышеперечисленные ограничения к использованию общей анестезии не распространяются на экстренные случаи, когда от своевременно проведенной операции зависит жизнь человека. В такой ситуации хирургическое вмешательство с применением общего наркоза осуществляется независимо от того, есть у пациента противопоказания к нему или нет.

Регионарные виды наркоза

Кроме общего наркоза оперативное лечение сегодня проводится с использованием спинальной и эпидуральной анестезии. И первый, и второй вид обезболивания относится к .

В процессе проведения спинальной анестезии специалист с помощью длинной иглы вводит пациенту анестезирующий препарат в заполненную спинномозговой жидкостью полость позвоночника, расположенную между мягкой и арахноидальной оболочками головного и спинного мозга.

При эпидуральном наркозе анестетик вводится через катетер в эпидуральное пространство позвоночника. обеспечивает полное расслабление мышц пациента, потерю у него болевой чувствительности и делает возможным проведение хирургического вмешательства.

Эпидуральный или спинальный наркоз может применяться как в качестве самостоятельного метода обезболивания (например, при кесаревом сечении или родах), так и в комплексе с общей анестезией (при лапаротомии и гистерэктомии). Главным достоинством методов обезболивания является то, что тяжелые осложнения после них наступают гораздо реже, чем после наркоза общего действия. Несмотря на это, у них имеется множество запретов к применению.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

  • тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (полная атриовентрикулярная блокада, аортальный стеноз, мерцательная аритмия);
  • патологии, сопровождающиеся нарушениями свертываемости крови;
  • проведение антикоагулянтной терапии в течение последних 12 часов;
  • артериальная гипотензия;
  • тяжелые аллергические реакции в анамнезе;
  • инфекционный процесс в области введения анестетика.

Кроме абсолютных запретов к применению эпидуральной и спинальной анестезии существуют относительные противопоказания, при которых использование этих видов обезболивания допускается только в крайних случаях, когда на кону стоит жизнь пациента.

Во время операции с использованием спинальной или эпидуральной анестезии пациент находится в сознании и отдает себе отчет в том, что с ним происходит. Если он боится проведения подобного хирургического вмешательства, он имеет право отказаться от . В этой ситуации операция будет проводиться под общей анестезией.

Назначая больному , анестезиолог должен предупредить его о возможных последствиях такой операции. Наиболее распространенные осложнения после применения подобной процедуры — это головная боль и образование гематом в месте введения анестетика. Иногда обезболивающие препараты не обеспечивают пациенту полную блокаду нервов. Это приводит к тому, что в процессе проведения операции человек будет ощущать боль от хирургических манипуляций.

В каких случаях запрещено проводить местное обезболивание?

Местная анестезия — еще один вид обезболивания, применяемый при операциях. Он заключается в локальном введении препарата-анестетика в область предполагаемого хирургического вмешательства с целью снижения ее чувствительности. Пациент после введения анестетического препарата остается в полном сознании.

Наркоз местного действия редко вызывает осложнения, поэтому он считается наименее опасным среди всех существующих на сегодняшний день видов обезболивания. Он широко применяется для проведения непродолжительных по времени и небольших по объему операций. Также местную анестезию используют у лиц, которым категорически противопоказаны любые другие способы обезболивания.

Применение местного наркоза во время хирургических вмешательств запрещено, если у пациента наблюдается:

  • гиперчувствительность к местным анестетикам (Лидокаину, Бупивакаину, Бензокаину, Ультракаину и т. д.);
  • психические расстройства;
  • состояние эмоциональной лабильности;
  • нарушение дыхательной функции.

В раннем детском возрасте применение местной анестезии невозможно из-за того, что маленький ребенок не умеет долгое время находиться в неподвижном состоянии. После использования местных анестетиков у человека могут наблюдаться осложнения в виде аллергических реакций (крапивницы, зуда, отека Квинке), потери сознания, возникновения воспалительного процесса в месте введения препарата под кожу.

Перед любым хирургическим вмешательством специалисты проводят больному человеку тщательное обследование, по результатам которого принимают решение о возможности применения того или иного вида наркоза. Такой подход позволяет им проводить успешные операции с минимальным риском для здоровья пациента.

Показания и противопоказания к операции.

Наименование параметра Значение
Тема статьи: Показания и противопоказания к операции.
Рубрика (тематическая категория) Образование

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют ʼʼжизненнымиʼʼ. К этой группе показаний относят асфик- сию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые

гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).

В плановой хирургии показания к операции также бывают абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.

Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:

‣‣‣ злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной желœезы, щитовидной желœезы, толстой кишки и пр.);

‣‣‣ стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

‣‣‣ механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

‣‣‣ Заболевания, которые бывают излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, не- ущемлённые грыжи живота͵ доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

‣‣‣ Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.

Существует классическое разделœение противопоказаний на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта͵ а также при шоке после стабилизации гемодинамики. По этой причине выделœение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.

К относительным противопоказаниям относят любое сопутствующее заболевание. При этом их влияние на переносимость операции различно. Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы. Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность. Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печё- ночная недостаточность.Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёр- тывающей системы.Ожирение.Сахарный диабет.

Показания и противопоказания к операции. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Показания и противопоказания к операции." 2017, 2018.

Показания к операции при тетраде Фалло фактически носят абсолютный характер. Все больные подлежат хирургическому лечению, особенно не следует откладывать хирургическое вмешательство у младенцев и больных с цианозом. Цианоз, резчайшая гипертрофия правого желудочка сердца, беспрерывно происходящие перестройки в анатомии правого желудочка, его выходного отдела, в структуре легких - всё это обусловливает необходимость возможно раннего оперативного вмешательства в первую очередь у детей ран него возраста. Если порок протекает с резко выраженным цианозом, частыми одышечно-цианотическими приступами, нарушениями в общем развитии, показана безотлагательная операция.

Противопоказаниями к операции являются аноксическая кахексия, тяжелая сердечная декомпенсация, тяжелые сопутствующие заболевания.

Методы оперативных вмешательств

В хирургической коррекции тетрады Фалло широко применяется её радикальная коррекция, а также при определенных показаниях паллиативные операции.

Смысл паллиативных операций (их более 30 видов) заключен в создании межсистемных анастомозов для устранения дефицита кровотока в малом круге кровообращения.

Паллиативные операции позволяют больному пережить критический период, устраняют тотальную артериальную гипоксемию, повышают сердечный индекс, в определенных условиях способствуют росту ствола и ветвей легочной артерии. Повышение легочного кровотока увеличивает

конечно - диастолическое давление в левом желудочке, способствуя тем самым его развитию перед радикальной коррекцией порока.

Паллиативные шунтирующие операции улучшают емкостно-эластические свойства легочного артериального русла с повышением эластичности легочных сосудов.

Среди шунтирующих паллиативных операций наибольшее распространение получили:

1. подключично - легочный анастомоз по Blelock - Taussig (l 945) (Нобелевская премия в 1948 г.). Он является классическим и наиболее часто используемым в клинике. Для наложения его используются синтетические линейные протезы Gore - Тех

2. анастомоз между восходящей аортой и правой ветвью легочной артерии (СооГу - Waterston, 1962).Это внутриперикардиальный анастомоз между задней стенкой восходящей аорты и передней стенкой правой ветви легочной артерии

3. анастомоз между стволом легочной артерии и аортой (Potts - Smith - Gibson, 1946)

При выполнении шунтирующих операций важной задачей является создание адекватных размеров соустья, т. к. степень уменьшения артериальной гипоксемии пропорциональна величине легочного кровотока. Большие размеры соустья быстро приводят к развитию легочной гипертензии и. а малые - к быстрому его тромбозу, поэтому оптимальные размеры анастомоза составляют 3-4 мм в диаметре.



Операции выполняются на работающем сердце, доступ - переднее -боковая левосторонняя торакотомия в 3 - 4 межреберье.

В настоящее время паллиативные операции рассматриваются как этап хирургического лечения больных с тяжелыми формами порока. Они являются не только вынужденной мерой, но и готовят больного к радикальной коррекции порока. Однако положительный эффект паллиативной операции непостоянен. С увеличением продолжительности существования межсистемных анастомозов абсолютно достоверно отмечено ухудшение состояния больных. Это связано с развитием гипофункции или тромбоза анастомоза, с развитием деформации ветви легочной артерии на стороне анастомоза, нередко с возникновением легочной гипертензии, возможным проявлением бактериального эндокардита, прогрессированием легочного стеноза вплоть до развития окклюзии путей оттока из правого желудочка. Это ведет к усилению цианоза, углублению полицитемии и снижению сатурации артериальной крови кислородом. Со временем встаёт вопрос о повторной паллиативной операции или радикальном вмешательстве и указанные проявления являются показаниями для их проведения.

Особое значение в подготовке больных на всех этапах хирургического лечения порока, особенно в последние годы, стало приобретать применение эндоваскулярной хирургии (баллонная ангиопластика, стентирование, бужирование остаточных стенозов

на уровне устья анастомоза, устранение стенозов клапана легочной артерии, эмболизация больших аорто - легочных коллатеральных анастомозов (БАЛКА).

Радикальная коррекция ТФ как исходно, так и после паллиативных операций является сложным, но эффективным хирургическим вмешательством. В настоящее время акцент в хирургическом лечении ТФ смещен в сторону радикального хирургического вмешательства в более раннем возрасте, включая период новорожденности, в связи с разработкой и совершенствованием методик обеспечения безопасности операций на открытом сердце (анестезиология, ИК, кардиоплегия, интенсивная терапия и реанимация).

Радикальная коррекция ТФ заключается в устранении стеноза или реконструкции выходного отдела правого желудочка и закрытии дефекта межжелудочковой перегородки. В случаях ранее наложенного межсистемного анастомоза - устранение его в самом начале операции до подключения аппарата искусственного кровообращения путем выделения и перевязки или ушивания анастомоза из просвета соответствующей легочной артерии.

Радикальная операция выполняется в условиях гипотермического искусственного кровообращения (28-30 градусов), фармакохолодовой или кровяной кардиоплегии.

Устранение стеноза путей оттока из правого желудочка: в 90 - 95% случаев возникает необходимость в расширении выводного отдела правого желудочка, в связи с чем показана продольная вентрикулотомия его. Производят ревизию инфундибулярного стеноза правого желудочка, широко иссекают гипертрофированные мышцы. Клапанный стеноз устраняется путем рассечения сросшихся створок по комиссурам. При резко измененном клапане элементы последнего иссекаются. Для расширения выходного отдела используют ксеноперикардиальные заплаты с имплантированной моностворкой, размеры которой варьируют (№ 14 - № 18) в каждом конкретном случае.

Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки. При ТФ чаще встречается перимембранозный и реже субаортальный ДМЖП, который закрывают синтетической или ксеноперикардиальной заплатой, фиксируя её к краям дефекта как отдельными П - образными швами на тефлоновых прокладках, так и непрерывным швом.

Как оценивается адекватность коррекции порока? В этих целях измеряют давление в приточном и выходном отделе правого желудочка, в стволе и правой легочной артерии. Адекватность коррекции оценивают по соотношению величин систолического давления в правом и левом желудочках. Оно должно быть не более 0,7. Высокое остаточное давление в правом желудочке резко повышает послеоперационную летальность.

Адекватно выполненная радикальная коррекция порока позволяет нормализовать внутрисердечную гемодинамику, повысить физическую

работоспособность и уже через год после операции до 75% - 80% нормы здоровых детей.

Последние исследования свидетельствуют о том, что даже при хороших результатах в отдаленные сроки выявляется скрытая сердечная недостаточность, обусловленная длительной артериальной гипоксемией, поражающей тонкие структуры в жизненно важных органах (в частности в кардиомиоцитах). Отсюда следует важный практический вывод, что детей следует оперировать в раннем возрасте, во всяком случае до двух лет. Неудовлетворительные результаты операции обусловлены неполной коррекцией порока, реканализацией ДМЖП, гипертензией в системе легочной артерии.